Žádost k přijetí na Oddělení následné péče

I. Údaje o klientovi


Praktický lékař


Vyplní navrhující lékař


Soběstačnost:

Pohyb:








Dekubity



T.č. u klienta nejsou známky onemocnění infekčního, psychiatrického s výrazným neklidem nebezpečným sobě i jiným, ani akutního onemocnění somatického kontraindikujícího přijetí do ONP.

II. Údaje o nejbližším příbuzném /kontaktní osobě/ - vyplní soc. pracovnice, klient, nebo příbuzný


III. Sociální šetření


IV. Prohlášení žadatele (příbuzných, pečovatele):

Poučení žadatele (příbuzných, pečovatele): Jsem si vědom(a), že žádám o přijetí do zdravotnického zařízení, odkud budu po ukončení léčby (buď zhojením nebo stabilizací procesu, kdy již nebude možné dalším pobytem docílit podstatné zlepšení zdravotního stavu) propuštěn. Souhlasím s úhradou platby dle platného ceníku poskytovatele.






Centrum duševní rehabilitace

Intenzivně pracujeme na výstavbě jedinečného Centra duševní rehabilitace.

Za způsobené nepříjemnosti se Vám velice omlouváme a děkujeme Vám za pochopení.