Kde se transplantace plic v ČR provádějí a kdy jste se začali v Rehabilitační nemocnici Beroun pacientům po transplantaci plic věnovat? U jakých plicních onemocnění se transplantace provádějí?
Transplantace plic se v ČR provádějí zatím pouze na III. Chirurgické klinice FN Motol. Zde se těmto operacím věnuje tým odborníků pod vedením přednosty kliniky prof. Roberta Lischkeho, který je žákem prof. Pavla Pafka. Právě prof. Pafko provedl v r. 1997 první transplantaci plic v ČR a tím byl program transplantací plic v ČR zahájen. Před více než rokem a půl jsme byli vedením III. Chirurgické kliniky FN Motol osloveni s nabídkou spolupráce v oblasti rehabilitace pacientů po transplantaci plic, s tím, že se rehabilitaci těchto pacientů žádné pracoviště v ČR systematicky nevěnuje. Přiznávám, že to pro nás byla výzva. Nabídku ke spolupráci jsme přijali a po několika schůzkách zástupců obou pracovišť a upřesnění všech klíčových aspektů spolupráce jsme do Rehabilitačního centra začali přijímat indikované pacienty po transplantaci plic ke komplexní rehabilitaci. Pokud vím, tak naše centrum je zatím jediné rehabilitační pracoviště v ČR, které se rehabilitaci těchto pacientů věnuje.
Jak se pacienti na transplantaci plic vybírají, kdo o tom rozhoduje?
Transplantaci plic zpravidla navrhuje pneumolog, který pacienta ošetřuje. Pacienti absolvují celou řadu vyšetření, jejíchž výsledky jsou pečlivě týmově vyhodnocovány za účasti více odborníků. Pacienti např. absolvují vyšetření stomatologem nebo třeba pohovor s psychologem. Také se zohledňuje, kromě čistě medicínských parametrů, i pacientova ochota ke dlouhodobě aktivní spolupráci a to i pokud jde o předoperační a hlavně pooperační rehabilitaci. Vytipovaný pacient pak absolvuje informační pohovor, kdy se setká s celým transplantačním týmem (je přítomen plicní chirurg, pneumolog, anesteziolog, psycholog a někdy i další specialisté) a po posouzení všech výsledků pomocných vyšetření je pacient zařazen na čekací listinu, tzv. „waiting list“. Od tohoto okamžiku pacient vyčkává, až bude kontaktován lékařem transplantačního týmu, že se pro něj našel vhodný dárce, tedy vhodné plíce. Doba čekání na nový orgán může být až 2 roky. Hlavním kritériem pro volbu vhodného orgánu je shoda v krevní skupině dárce a příjemce a velikost orgánu.
Jak probíhá péče o tyto pacienty po vlastní transplantaci? Jak často se uskutečňují kontroly a která vyšetření se provádějí?
Po vlastní transplantaci je nezbytný pobyt pacienta na ARO, kde pacient zůstává napojen na dýchací přístroj několik hodin až dnů v umělém spánku, a když se ukáže, že transplantované plíce správně fungují, je pacient odpojen od ventilátoru. Již na ARO od samého začátku probíhá také rehabilitace. Po jednom až dvou týdnech na ARO je pak pacient přeložen zpět na transplantační oddělení, kde se pokračuje v rehabilitaci, dále se upravují dávky potřebných léků a pacient se učí, jak správně inhalovat. Pak se ještě, přibližně měsíc po operaci, provádí plicní biopsie. To se odebere vzorek plicní tkáně a ten se vyšetřuje mikroskopicky, aby se vyloučila akutní „rejekce“ (neboli odhojení - zničení) transplantované plíce. Pokud dopadne biopsie dobře, pak může být pacient propuštěn domů. Po propuštění je pacient ambulantně sledován, pravidelně se sledují laboratorní parametry v krvi, provádí se spirometrie a rentgen plic. První 2 měsíce po operaci jsou kontroly každý týden, půl roku po operaci pak každé 2-4 týdny, do konce prvního roku pak každý měsíc a později 1x za 2-3 měsíce. Během této doby se provede ještě 3x kontrolní biopsie zejména tehdy, pokud by bylo podezření na „rejekci“. Pacient musí dodržovat přísný režim a je potřeba věnovat pozornost příznakům, které by mohly svědčit pro počínající infekci, což by pacienta mohlo vážně ohrozit. Objeví-li se např. zvýšená teplota, případně celková únava nebo bolesti svalů a kloubů, pak pacient musí okamžitě kontaktovat transplantační tým.
Jaké léky tito pacienti užívají?
Základem farmakologické léčby jsou především tzv. imunosupresiva, tedy léky, které oslabují imunitní systém, což je po transplantaci nutné, aby se minimalizovalo riziko „rejekce“. Tím se ale pacient stává náchylnější k infekcím. Imunosupresiva se musí po transplantaci užívat trvale a obvykle se nasazuje trojkombinace těchto imunosupresiv, přičemž pacient musí být poučen, že tato léčba může mít různé vedlejší účinky. Také se nasazují kortikoidy, které působí několika způsoby, ale také imunosupresivně, i tato terapie mívá vedlejší účinky. Podle situace se mohou preventivně podávat také antibiotika, antimykotika (léky proti plísním) nebo antivirotika.
Jsou u těchto pacientů před transplantacemi nutná nějaké režimová opatření?
Již v období čekání na transplantaci je potřeba, aby se pacient udržoval v dobré kondici a udržoval dobrou svalovou sílu. Proto je nezbytné pravidelné kondiční cvičení. Dále je důležité bránit rozvoji nadváhy. Trpí-li pacient nadváhou, pak je nutno po něm požadovat redukci váhy. Avšak např. u pacientů s cystickou fibrózou, kteří trpí podvýživou, je naopak nutná vysokoenergetická dieta. Rehabilitace nabývá na významu zejména po vlastní transplantaci, jak ve včasném pooperačním období, tak i později. Do Rehabilitačního centra RNB přijímáme pacienty po transplantaci plic, dojde-li ke stabilizaci jejich zdravotního stavu a na doporučení ošetřujícího pneumologa, který je členem transplantačního týmu. Vždy respektujeme doporučení pneumologa, týkající se režimových opatření nebo intenzity pohybové zátěže. Během pobytu v našem Rehabilitačním centru pacient absolvuje obvykle 1x týdně kontroly ve FN Motol u pneumologa. Kromě toho k těmto pacientům během jejich pobytu v centru pravidelně dochází interní konziliář z našeho interního oddělení.
Jak probíhá u transplantovaných pacientů rehabilitace, jaké rehabilitační postupy se používají?
Rehabilitace pacientů po transplantaci plic začíná velmi záhy po operaci. Ihned po operaci na ARO a dále se pokračuje po překladu na standardním oddělení chirurgické kliniky i následně v našem Rehabilitačním centru. Je nutné věnovat dostatečnou pozornost procesu postupné vertikalizace pacienta po transplantaci plic. Ta se provádí již v časné pooperační fázi (pokud možno již na ARO) zejména poté, kdy pacient už není závislý na ventilátoru. Nacvičuje se sed se spuštěnými dolními končetinami z lůžka, eventuálně se pacient vysazuje do křesla. Také se provádí stimulace plosek nohou jako příprava na stoj a chůzi. Umožní-li to stav a tělesná kondice pacienta, pak se zahajuje nácvik chůze ve vysokém chodítku. Spektrum rehabilitačních postupů se přizpůsobuje aktuálnímu zdravotnímu stavu pacienta a odstupu od transplantace. Základem rehabilitačního programu je respirační fyzioterapie, kdy se používá reflexně prováděné dýchání a také aktivní cyklus dechových technik, který se skládá z kontrolovaného dýchání, techniky silového výdechu a cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku. Dále se využívá také tzv. autogenní drenáž, jejíž cílem je uvolnění hlenu v dolních cestách dýchacích a jeho posunutí do horních cest dýchacích. U autogenní drenáže se používají různé polohy pacienta a manuální kontakt terapeuta s hrudníkem pacienta. Dále se zařazují techniky využívající výdech proti odporu, který napomáhá rozšířit dýchací cesty. Je to tzv. PEP (neboli „pozitive expiratory presure“) systém dýchání, který napomáhá odstraňování sekretu z dýchacích cest a provzdušnění periferních oblastí plic. K tomu se u pacientů po transplantaci plic používá např. také pomůcka Acapella, která při výdechu zvyšuje a snižuje výdechový odpor, tak vznikají oscilace, které usnadňují mobilizaci hlenu a odkašlávání. Nedílnou součástí respirační fyzioterapie je také inhalační léčba, kterou pacient provádí později i v domácím prostředí a která podporuje snadnější a rychlejší odstranění hlenů. U pacientů po transplantaci plic se standardně používají (s přihlédnutím k pooperačnímu vývoji) tzv. měkké a mobilizační techniky, jejichž cílem je úprava elasticity měkkých tkání hrudníku a obnovení jejich posunlivosti. Techniky jsou zaměřené na uvolnění svalových fascií i vlastních svalů, jejichž zvýšené napětí by mohlo způsobovat obtížné dýchání. Velmi důležitá je péče o operační jizvu, zejména důležité je, aby byla zachována její zmiňovaná posunlivost.
Věnujete se v rámci rehabilitace u těchto pacientů též zlepšování fyzické kondice a zařazujete také nějaké posilovací prvky?
Ano, od určitého období se do rehabilitačního programu zařazují i metody léčebné tělesné výchovy, které podporují zvýšení svalové síly. Důležité také je zlepšovat pacientovu samostatnost v rámci aktivit denního života. V pozdějším období, je-li uspokojivý pooperační vývoj a zdravotní stav pacienta je stabilizován, se začíná provádět aerobní trénink, jako je chůze nebo jízda na rotopedu. Při tomto tréninku by se neměla objevovat dušnost, ani by nemělo docházet ke snížení saturace kyslíkem pod 90 %. Postupně se zahajuje také silový trénink, např. cvičení s využitím vlastní váhy těla nebo cvičení s činkami nebo pružnými tahy. Důležitý je také vytrvalostní trénink a to dle schopností pacienta. Vhodné je např. šlapání na rotopedu, chůze nebo běh na pohyblivém chodníku atd.
Jste schopni ve Vašem Rehabilitačním centru poskytovat všechny rehabilitační postupy, které jste dosud zmínil? A jak z Vašeho pohledu tito pacienti při rehabilitaci spolupracují?
Ano, v Rehabilitační centru naší berounské nemocnice fyzioterapeuti používají všechny výše uvedené postupy. Také ostatní personál je dostatečně seznámen s potřebami pacientů po transplantacích plic. Díky tomu je péče o pacienty po transplantacích plic opravdu komplexní. Naše zkušenosti nám ukazují, že pacienti po transplantaci plic jsou disciplinovaní, dodržují režimová opatření a při rehabilitaci dobře spolupracují.
Transplantace plic je závažný krok a náročný operační výkon, který má četná rizika. Proto se k tomuto výkonu přistupuje až tehdy, jsou-li vyčerpány všechny dostupné možnosti konzervativní léčby. Nejčastěji se provádí oboustranná transplantace plic u následujících základních diagnóz: chronická obstrukční plicní nemoc, idiopatická plicní fibróza, primární arteriální plicní hypertenze, lymfangiomyomatosa a cystická fibróza. Jednostranná transplantace plic se provádí v současné době zcela výjimečně.
