Rakovina tlustého střeva v otázkách a odpovědích

12. 2. 2016

Rehabilitační nemocnice Beroun získala v listopadu minulého roku akreditaci pro Národní program screeningu kolorektálního karcinomu, tedy rakoviny tlustého střeva a konečníku. To jí umožňuje realizovat kolonoskopická vyšetření u všech smluvních pojišťoven v jiném, ekonomicky výhodnějším režimu.

Ve screeningu (vyhledávání) kolorektálního karcinomu se kolonoskopie uplatňuje jednak jako samostatná vyšetřovací metoda, tzv. primární screeningová kolonoskopie, následuje pozitivní test na okultní krvácení (TOKS). Kolorektální karcinom představuje ve vyspělých zemích nejen závažný zdravotnický, ale i ekonomický problém. U mužů je výskyt na 100 000 obyvatel ročně nejvyšší na Slovensku 92, následuje Maďarsko 87, Česká republika je na smutném „medailovém“ 3. místě,  s 81 postiženými. U českých žen představuje 13% všech zhoubných nádorů a v jeho četnosti jsme na 10. místě.  Je varující, že v České republice se ročně zjistí 8000 kolorektálních karcinomů a 4000 nemocných na toto onemocnění za stejnou dobu umírá. Počet vyskytujících se onemocnění v aktuálním čase na 100 000 obyvatel činí asi 550. Znamená to, že v současné době žije v našem státě asi 55 000 lidí s touto chorobou.

Několik otázek, plynoucích hlavně z nejčastějších dotazů, s nimiž se na něho pacienti obracejí, nám zodpověděl MUDr. Michal Vašíček, lékař gastroenterologické ambulance Interního oddělení Rehabilitační nemocnice Beroun, která v roce 2015 vyšetřila 835 pacientů.  Je jistě dobrou zprávou, že vzhledem ke zlepšené materiální i personální situaci tohoto pracoviště je dnes možné uspokojit všechny zájemce o preventivní kolonoskopii ze spádové oblasti.

Pane doktore, rakovina tlustého střeva a konečníku je spolu s rakovinou prsu nejčastějším zhoubným onemocněním v naší populaci a nejčastějším zhoubným onemocnění zažívací trubice.  Mohl byste toto onemocnění charakterizovat?

„Jedná se o zhoubné onemocnění, které vzniká z výstelky trávicí trubice a až z 95 procent  vychází vývoj z geneticky změněné buňky přes nezhoubný  žlázový nádor (adenom), který se  mění ve zhoubný žlázový, tj. rakovinný nádor. Tento vývoj trvá řádově 10 let. V průběhu této dlouhé doby je reálná šance nádor zdiagnostikovat a léčebně zasáhnout.“

Problematice primární prevence rakoviny tlustého střeva konečníku se věnuje velká pozornost v celoplošných mediích včetně hlavních zpravodajských relací. Jaký byl vývoj prevence v naší zemi?

„Bohužel, počet nově vzniklých nádorů na 100 tis obyvatel u nás činí 76. Pro zajímavost u žaludku je to 17.  Prostředkem ke snížení výskytu a úmrtnosti na toto onemocnění je screeningový program u osob, které nemají žádné obtíže, založený na diagnostice okultního, tj..skrytého krvácení. Podmínkou úspěšnosti tohoto programu je účast široké veřejnosti a hlavní roli v něm hrají praktičtí lékaři. Program se týká osob klinicky zdravých nad 50 let, je hrazen ze zdravotního pojištění, a je založen na tom, že nádory skrytě a přerušovaně krvácí. Test byl poprvé zaveden v Německu v 70. letech, u nás byl realizovaný ještě před listopadem 1989, potom v 90. letech, tedy v podmínkách rozličných zdravotních systémů. Nepřetržitě se využívá od roku 2000. Výsledky jsou jednoznačně pozitivní. Pozitivita testu má být asi mezi 3-5 %. Z pozitivních testů se zjistí v 5-10%  karcinomy, v 15-30% adenomy tj. nezhoubné nádory, u ostatního jde o jiný zdroj krvácení. Na tomto místě je nezbytné zdůraznit, že nádory zachycené touto metodou jsou v počátečním stádiu, tj. operovatelné.  Drtivá většina karcinomů, tedy rakoviny tračníku a konečníku, vzniká z nezhoubných nádorů, které se kolonoskopicky  dají odstranit. Pokud má pacient pozitivní test na okultní krvácení, měl by se  bezpodmínečně podrobit kolonoskopii.

Počínaje rokem 2009 platí novelizovaný screeningový program, podle něhož se u osob v rozmezí 50 –54 let provádí vyšetření na TOKS ročně, v 55 letech se účastník rozhodne, zda bude v tomto vyšetření pokračovat v intervalech jedenkrát za 2 roky, nebo se podrobí v 55 letech místo testu na okultní krvácení tzv. primární screeningové kolonoskopii. V případě negativního vyšetření má pacient právo na bezplatné opakování primární screeningové kolonoskopie za 10 let.  Na tuto dobu ji nahrazuje test na okultní krvácení.“

Je kolonoskopické vyšetření bolestivé?

„Vyšetření na našem pracovišti se realizuje po nitrožilním podání protibolestivé a uklidňující látky, tzv analgosedace. To je postačující pro téměř všechny nemocné. Zcela výjimečně využíváme účasti lékaře anesteziologického a resuscitačního oddělení, který nitrožilně aplikuje intenzivnější znecitlivující látky, než může podat lékař, který kolonoskopii provádí.“

V čem je výhoda kolonoskopie oproti testu na okultní krvácení?

„Jakýkoliv test na okultní krvácení je založen na tom, jak již název vypovídá, že nádor, ať už je malý či velký, zhoubný či nezhoubný, krvácí.  Je však známo, že nádory tlustého střeva a konečníku krvácejí nepravidelně. Není-li přítomná krev ve stolici je vyšetření na okultní krvácení negativní, i když je nádor přítomný. Tuto diagnostickou mezeru nahrazuje právě primární screeningová kolonoskopie.“

Může se pacient na primární screeningovou kolonoskopii objednat sám?

„V zásadě může. Je třeba si nechat vyšetřit krevní obraz a koagulační parametry. K vyšetření v podmínkách zesílené analgosedace, tj. podávané anesteziologem, však musí mít klinické předoperační vyšetření včetně ekg, rtg srdce a plic a laboratorní vyšetření, která zajišťuje praktický lékař. S tímto nálezem by měl pacient navštívit anesteziologickou ambulanci nemocnice, aby se včas zohlednily event. požadavky anesteziologů, kteří budou vyšetřovaného při kolonoskopii „přispávat“.

Nebudou praktičtí lékaři nutit pacienty, aby dávali přednost vyšetření na okultní krvácení s odkazem, že účast na primární screeningové kolonoskopii jim navyšuje nasmlouvané finanční paušály, které jsou ostře sledované?

„Nemělo by tomu tak být. Praktičtí lékaři nemají důvod primární screeningové kolonoskopie omezovat. Zdravotní pojišťovny účtují náklady k těmto vyšetřením mimo paušální platby. Lze říci, že v současné době lze primární screeningovou kolonoskopii provést u všech pacientů nad 55 let, kteří o to požádají. Stačí se jen zbavit zbytečných obav a ostychu.“

Dá se při kolonoskopickém vyšetření přehlédnout závažný nález?

„Závažný nález by se přehlédnout neměl. Nezbytnou podmínkou je řádná příprava.  Od loňského roku máme v berounské nemocnici  kolonoskop nejnovější generace, mající  v procesorech zabudované čipy se zvětšovacími technikami i barvení, které citlivost vyšetření velmi prohlubují. Až 95 % rakoviny tlustého střeva se vyvíjí v průběhu 10 let  přes nezhoubný polyp tzv. adenom. Tyto adenomy začínají obsahovat zhoubné rakovinné buňky až když dorostou přinejmenším 10 mm. Je možné přehlédnout drobné polypy,  které se však zachytí při další kontrole.“

Musí být pacient po kolonoskopickém vyšetření hospitalizovaný?

„Po diagnostické kolonoskopii, tj. tam kde se neprovádí polypektomie či jiný endoskopický léčebný zákrok, není třeba pacienta přijímat na lůžko. Minimálně půl hodiny po výkonu musí být ale v nemocnici sledovaný. V den vyšetření, vzhledem k aplikované analgosedaci, není schopný řídit motorové vozidlo ani absolvovat právní úkony. Pokud se provádí endoskopický léčebný výkon, tj. odstraňuje se polyp, řeší se otázka hospitalizace individuálně.“