Jak početnou skupinu tito pacienti ve Vašem centru představují?
V posledních dvou-třech letech, poté co byla postupně navýšena kapacita našeho pracoviště, někdy u nás máme současně deset nebo až patnáct pacientů po cévních příhodách. Za rok je to asi 150 až 200 pacientů. Naše centrum poskytuje tzv. včasnou léčebnou rehabilitaci, takže bychom měli obecně přijímat pacienty v návaznosti na ukončení jejich pobytu na odděleních akutní péče. Proto také pacienty po cévních příhodách přebíráme nejčastěji rovnou z neurologických nebo jiných akutních oddělení poté, co se jejich zdravotní stav stabilizuje. Máme v tomto směru dobře fungující spolupráci s některými velkými fakultními neurologickými klinikami, ale velmi dobrá je také spolupráce např. s neurologickým oddělením nemocnice Hořovice a některými jinými pracovišti středočeského kraje. Již na těchto pracovištích se po přijetí pacienta zahajuje rehabilitace. My pak v našem centru na tuto léčbu navazujeme.
Jak se k vám tito pacienti dostávají a jak dlouho jsou u vás hospitalizováni?
Pacienty nejčastěji přijímáme na základě písemné žádosti – speciálního formuláře, který je dostupný na webových stránkách. Snažíme se, aby objednací doby k nám byly co nejkratší, což někdy není jednoduché. Občas bohužel přijímáme také žádosti o přijetí u pacientů, kteří jsou například více než jeden rok po cévní příhodě a mají těžké a rehabilitací již bohužel neovlivnitelné a trvalé postižení. Tito pacienti ale patří spíše na oddělení tzv. následné rehabilitace, oddělení následné péče, nebo do léčebny dlouhodobě nemocných, kde jim jsou schopni obvykle poskytnout odpovídající péči. Občas se také stává, že nás oslovují s prosbou o přijetí pacienta po cévní příhodě sami členové rodiny pacienta, kteří v domácím prostředí již nezvládají o něj pečovat. Jinak pobyty u nás jsou nejčastěji třítýdenní, výjimečně je to déle.
Jak probíhá moderní diagnostika a terapie u pacientů po cévní mozkové příhodě?
Komplexní péči o pacienty po cévní mozkové příhodě by celorepublikově měla zajišťovat tzv. „komplexní cerebrovaskulární centra“ a tzv. „iktová centra“ jejichž síť byla v ČR za tímto účelem vybudována a tento systém péče se plně osvědčil. Již v těchto centrech, která jsou soustředěna především ve fakultních nebo krajských nemocnicích, je zahájena včasná léčebná rehabilitace. Důležité je dopravit pacienta po cévní příhodě co nejdříve do těchto center, kde jsou schopni urychleně provést komplexní diagnostiku i příslušnou navazující terapii. To vyžaduje spolupracující tým odborníků (např. lékař ARO, neurolog, intervenční radiolog, případně neurochirurg a další specialisté). Ideální je, když se pacient po cévní příhodě dostane do specializovaného centra do 4-6 hodin od vzniku cévní příhody. Diagnostika se pak opírá o zobrazovací metody (CT, MRI mozku, angiografické vyšetření). Tyto metody spolehlivě prokáží, zda se jedná o ischemii (nedokrevnost) nebo hemoragii (krvácení) a také odhalí, která oblast mozku byla postižena, v jakém rozsahu a tíži. Základem terapie ischemických cévních příhod je pak tzv. intravenózní trombolýza (což je zjednodušeně řečeno rozpuštění krevní sraženiny v příslušné cévě), a ta by měla být provedena do 4 hodin od vzniku příhody, ev. se pak provádějí různé rekanalizační výkony také s cílem obnovit průtok cévním řečištěm (což provádí intervenční radiolog), a to zejména pokud trombolýza nebyla úspěšná. U mozkového krvácení, kde je prognóza většinou méně příznivá, se v některých případech musí provést operační odstranění krvácivého ložiska. Již ve specializovaných centrech se záhy po přijetí pacienta provádí přiměřená rehabilitace. Ta musí být zahájena již na jednotce intenzivní péče neurologického pracoviště. Nedostatečná nebo nesprávně prováděná rehabilitace v těchto časných stadiích cévní mozkové příhody se později většinou negativně projeví. Naštěstí se s tím setkáváme stále méně často.
Jak ve vašem Rehabilitačním centru probíhá péče o tuto skupinu pacientů a kteří pracovníci se na péči podílejí?
Díky vstřícnosti vedení nemocnice i majitele nemocnice, Ing. Zavalianise, jsme v současné době na rehabilitaci pacientů po cévních příhodách velmi dobře připraveni a to jak personálně, tak pokud jde o vybavení přístroji a pomůckami. O pacienty pečuje tým pracovníků, mezi kterými je vždy rehabilitační lékař, který péči koordinuje, dále fyzioterapeut, ergoterapeut, často logoped má-li pacient poruchy řeči a rozumění, mnohdy je potřeba intervence psychologa a často potřebujeme také protetika. Velmi důležitá je péče středního a nižšího zdravotnického personálu, tedy zdravotních sester, sanitářů a ošetřovatelů. Bez jejich práce, fyzicky i psychicky náročné, nelze poskytovat, zejména pacientům po těžších cévních příhodách, adekvátní péči. Nepostradatelná je také sociální pracovnice. Práce všech zmíněných pracovníků je pochopitelně provázaná, musí si průběžně vyměňovat informace o vývoji zdravotního stavu pacienta a jeho aktuálních potřebách.
Využíváte při rehabilitace také některé přístroje?
U nechodících nebo těžce hybně postižených pacientů nám rehabilitaci usnadňuje celá řada pomůcek a přístrojů. Jsou to speciální zvedáky, vertikalizační stoly, závěsná zařízení, přístroje k nácviku stability, motomedy, rotopedy, motodlahy, bradla, hole, berle, chodítka, vozíky. Často využíváme také různé přístroje k ovlivnění bolesti svalů, kloubů, páteře, k léčbě otoků, ke snížení svalového napětí atd. Velmi se nám osvědčuje přístroj Gloreha, což je tzv. „robotická ruka“ učená k rehabilitaci ochrnuté ruky. Pacientovi se na ruku navlékne speciální rukavice, přičemž jednotlivé prsty jsou ovládané mechanickými táhly. Vše řídí počítač a speciální program pak umožňuje nacvičovat u postižené ruky různé pohyby a funkce (např. úchop) přičemž pacient kontroluje pohyby svých prstů a ruky na obrazovce, využívá se zde tedy vizuální zpětné vazby, což je pro pacienta velmi zajímavé. Méně postižení pacienti po cévní příhodě mohou docházet i na speciální posilovací stroje (přístroje David, Hur), které jsou počítačově řízené a kde pacient cvičí pod dohledem specialisty.
Chodí pacienti po cévních příhodách také do bazénu?
Někteří méně postižení pacienti využívají skupinové cvičení v bazénu, nebo je možná individuální vodoléčba v multifunkční vaně, kde lze provádět podvodní masáž, celotělovou vířivku, perličkovou koupel. Při pobytu ve vodě dochází nejen k usnadnění pohybu ochrnutých končetin, ale využívá se i nesporně pozitivní vliv vodního prostředí na psychiku pacienta. Více postižení pacienti mohou použít pod dohledem tzv. „vodní chodník“, kde je hydraulické dno, pacient se zde pohybuje v úzkém a bezpečném vodním koridoru a má možnost oboustranné opory.
Je péče o pacienty po CMP náročnější než péče o jiné pacienty? Je v něčem specifická?
U pacientů po cévních příhodách se obvykle bohužel jedná o postižení komplexní a většinou těžké, kdy je významně narušena celá řada funkcí, což se u mnoha jiných diagnóz tak často nestává. Po cévní příhodě je pacient těžce hendikepován, často není schopen samostatně chodit, u mnohých je narušena schopnost komunikace i psychika. Tito pacienti potřebují celou řadu pomůcek, často drahých, dále jsou nutné úpravy v bytě, navíc se jedná někdy i o mladé pacienty. Hospitalizujeme pacienty třeba čtyřicetileté nebo dokonce i třicetileté, kteří mají rodiny, malé děti, jsou na začátku rodinného i profesního života. U nich je těžká cévní příhoda obrovským zásahem do všech oblastí jejich života, vše se jim změní, mnohdy dochází k narušení partnerských vztahů i vztahů k rodině. U části pacientů je postižení bohužel trvalé. Záleží pak na řadě okolností, jak se pacient s touto situací vyrovná. Hodně zaleží partnerovi, podpoře rodiny atd. To může hodně pomoci zdravotníkům a usnadnit také rehabilitaci. Spolupracující partner a rodina je obrovské plus. Jisté specifikum cévních mozkových příhod také je, že zejména v akutních a subakutních fázích příhody dochází hlavně u starších pacientů k různým interním komplikacím (například kardiologickým), které je pak nutné řešit ve spolupráci s internistou. Naštěstí máme v tomto směru velmi dobrou spolupráci s interním oddělením naší nemocnice. Kolektiv lékařů tohoto oddělení, vedený doc. Sochorem, nám v těchto případech poskytuje velkou pomoc a podporu.
Přibývá ve vašem centru pacientů po cévních příhodách?
Obecně těchto pacientů v ČR přibývá (ročně prodělá v ČR cévní příhodu 30 až 40 tisíc osob) a také v našem centru jich přijímáme stále více, i když máme určité kapacitní limity dané především počtem ošetřujícího personálu. Máme informace, že většina těchto pacientů je u nás spokojená. Je to však medicínsky, rehabilitačně i ošetřovatelsky velmi náročná skupina pacientů. To je také důvod, proč některá rehabilitační pracoviště neradi tyto pacienty přijímají a zaměřují se na méně náročné skupiny pacientů, jako jsou např. pacienti po endoprotézách nebo s bolestmi páteře atd.
Jaký je další osud pacientů po propuštění z vašeho centra?, jak velká část pacientů je schopna plnohodnotného života a návratu k původní práci?
Část těchto pacientů se vrací domů, mají-li potřebné zázemí, část ale musí být překládána do jiného zařízení a pokud je to možné, jsou později překládáni do domácího prostředí. To je pro pacienty nejlepší. Někteří ale musí být dlouhodobě nebo třeba i trvale umístěni v zařízení následné péče, buď vzhledem k tomu, že v domácím prostředí o ně nemůže být postaráno, nebo jsou tak těžce postiženi, že vyžadují ústavní péči. Těch je ale naštěstí jen malá část. Zajistit optimální návaznou péči zde není někdy vůbec jednoduché, hodně nám zde pomáhá již zmíněná sociální pracovnice. Velmi důležité je zázemí, rodina, v některých případech se partner nebo rodina obětavě postará, ale jindy pozorujeme naopak neochotu se o pacienta doma postarat. Více než 60 % pacientů po cévních příhodách je již v důchodovém věku. Ze skupiny těch mladších se k původní profesi vrací asi 1/3 pacientů, jsou to ale vesměs jen ti kteří prodělali lehkou cévní mozkovou příhodu. Záleží na tom, jakou profesi pacient vykonával a především na tom, jak těžké postižení po příhodě přetrvává. Jistou roli pochopitelně hraje i to, jakou má pacient motivaci k návratu do práce.
Co by se podle Vašeho názoru v oblasti péče o pacienty po CMP mělo zlepšit? Je péče o tyto pacienty finančně a materiálově náročná?
Ukazuje se, že jisté rezervy jsou stále také v rychlosti zahájení specializované léčby. Je důležité, aby se pacient po cévní příhodě co nejdříve dostal do péče specializovaného iktového nebo komplexního cerebrovaskulárního centra, kde jsou schopni stanovit rychle diagnózu a poskytnout léčbu v potřebném rozsahu. Někteří pacienti se však do center stále dostávají pozdě. Nebo se zahájí pozdě rehabilitace. Dále je nutné více propracovat logickou a medicínsky správnou návaznost a plynulost postupu pacienta z jednoho zařízení do dalšího. Jde o to, aby prognosticky relativně perspektivní pacient po cévní příhodě nebyl přeložen, např. z neurologického oddělení rovnou do LDN, ale naopak tam, kam správně patří tedy na oddělení včasné rehabilitace, kde je možné poskytnout dostatečně intenzivní rehabilitaci po nezbytně nutnou dobu.
Péče o těžší pacienty po cévních příhodách je, jak již bylo zmíněno, náročná nejen fyzicky a psychicky ale je náročná i finančně neboť pacient potřebuje různé pomůcky, dlahy, obvazový materiál, pleny, někdy drahé léky, což rozpočet oddělení značně zatěžuje. Tíže funkčního postižení pacienta se však do úhrad, které poskytují za tyto pacienty zdravotní pojišťovny, zatím adekvátně nepromítá. Na odpovídajícím systému úhrady za těžší pacienty se však pracuje a mohu potvrdit, že o to usiluje především nový výbor společnosti Rehabilitační a fyzikální medicíny ČR, jehož jednání se zúčastňuji.
